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索 引 号:    777041186/2018-00033 信息分类:    市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 公告
发布机构:    溧水区应急管理局 生成日期:    2018-07-25
生效日期:    2018-07-25 废止日期:    
信息名称:    南京金龙客车制造有限公司“11·16”物体打击事故调查报告
文  号:     关 键 词:    事故报告 公示
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南京金龙客车制造有限公司“11·16”物体打击事故调查报告

  2017年11月16日13时30分左右,南京金龙客车制造有限公司发生一起物体打击事故,造成1人死亡。 

  事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》(市政府令第268号)的有关规定,2017年11月20日,受溧水区人民政府委托,由区安监局牵头组织区公安分局、监察局、总工会和开发区管委会等有关部门成立南京金龙客车制造有限公司“11·16”物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请区检察院派员参加,共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将调查结果予以公布: 

  一、事故基本情况 

  2017年11月16日上午8:00,南京金龙客车制造有限公司自制中心晨会布置当日任务,需生产50台满窗车型后背门。散会后负责模具的毛某某与冲压工胡某某在自制中心车间内进行1000吨单动薄板拉伸液压机的调试工作。双方约定每人负责取下自己工作侧的两个限位器再进行压力调试。在调试完成第一台A线-003液压机后继续调试第二台A线-002液压机(当时液压机的工作压力为500吨),在启动第二台液压机前,靠毛某某一侧的两个限位器毛某某已经取下,胡某某一侧的两个限位器胡某某只取下一个,临近操作台即靠胡某某一处的限位器没有取下,随后胡某某直接启动液压机。因压力不平衡未取下的限位器受液压机的侧压作用飞向正在操作台的胡某某,击中胡某某左腹。伤者于11月16日11时左右被送至南京市第一医院抢救。11月16日12点多,胡某某因伤势过重经抢救无效死亡。 

  二、事故发生的原因、责任、处理建议和事故性质 

  (一)事故发生的原因、责任和处理建议 

  ⒈直接原因、责任和处理建议 

  操作过程中,死者胡某某未按照南京金龙客车制造有限公司制定的冲压液压压力机安全作业规范,未在启动液压机之前取下自己负责的限位器,致使未取下的限位器受到高压时弹出,击中当事人胡某某左腹。胡某某未按操作规程作业是此次事故发生的直接原因,对该起事故的发生负主要责任。因胡某某已死亡,建议免予追究其责任。 

  2.间接原因、责任和处理建议 

  (1)南京金龙客车制造有限公司隐患和风险辨识不到位,未能对液压机限位器没有全部取下施压可能导致的风险进行辨识,然后采取相应的安全防范措施,对职工违章操作未发现制止,是此次事故发生的重要原因,对该起事故发生负有管理责任。建议区安监局依法予以行政处罚。 

       (2)南京金龙客车制造有限公司安全部总监唐骏组织开展隐患和风险辨识及防控工作不到位,专职安全管理人员不稳定,造成企业安全管理连续性不强。未对本单位的安全生产工作进行有效的监督和检查,未及时督促及纠正员工违反操作规程也对事故发生负有领导责任。建议区安监局依法予以行政处罚。 

  (3)南京金龙客车制造有限公司自制中心主任闫钦佩,未对本车间进行有效的监督和管理,对车间隐患排查不仔细、不彻底,对员工违章操作没有及时发现、制止和纠正是此次事故发生的原因之一。另外车间内限位块红色标识不清,没有及时更换,未取下的限位块没有引起死者胡某某的注意,安全装置维修及保养不到位,对该起事故发生负有领导责任。建议区安监局依法予以行政处罚。 

  (4)南京金龙客车制造有限公司自制中心班组长葛飞龙,作为死者胡某某的直接领导,对下属员工教育及培训不到位,现场管理存在问题,没有及时发现、制止及纠正胡某某违章操作的行为,是此次事故发生的重要原因,对该起事故发生负有管理责任。建议南京金龙客车制造有限公司依据厂规厂纪予以处理,并将处理结果报区安监局。 

  (二)事故性质 

  经调查认定,南京金龙客车制造有限公司“11·16”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 

  三、事故防范和整改措施 

  (一)南京金龙客车制造有限公司要深刻汲取事故教训,切实履行安全生产主体责任,认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度,完善安全管理制度和岗位操作规程,落实好安全防范措施。要加强安全管理人员配备,建立和完善安全生产责任制,层层落实安全管理职责。要加强对职工的教育和培训力度,及时纠正作业中的违法违规行为,督促工人员严格按照操作规程作业,切实把安全生产工作落到实处。 

  (二)南京金龙客车制造有限公司要全面开展安全隐患和风险辨识工作,落实隐患排查整治长效机制,建立隐患分级管控制度,提高本质安全度。 

  (三)南京金龙客车制造有限公司要进一步修订和完善企业应急救援预案,定期开展有针对性的应急救援演练,提高应急救援水平。 

  

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