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索 引 号:    777041186/2018-00061 信息分类:    市场监管、安全生产监管 / 公示公告 / 公告
发布机构:    溧水区应急管理局 生成日期:    2018-11-07
生效日期:    2018-11-07 废止日期:    
信息名称:    南京邦科工业设备有限公司“8·31”高处坠落事故调查报告
文  号:     关 键 词:    事故报告 公示
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南京邦科工业设备有限公司“8·31”高处坠落事故调查报告

  201883116:40左右,南京邦科工业设备有限公司工人在溧水区永阳镇航天晨光股份有限公司化工机械分公司五铆车间罐体焊接过程中,发生一起高处坠落事故,伤者经送溧水区人民医院抢救无效死亡。 

  事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》(市政府令第268号)的有关规定,201895日,受溧水区人民政府委托,由区安监局联合区公安分局、监察委、总工会和永阳街道成立南京邦科工业设备有限公司“8·31”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议。 

  一、事故发生经过和事故救援情况 

   201811日,甲方航天晨光股份有限公司化工机械分公司与乙方南京邦科工业设备有限公司签订了《关于外单位驻厂进行机械设备协作加工有关事宜的协议》。双方约定南京邦科工业设备有限公司在航天晨光股份有限公司化工机械分公司五铆车间承揽甲方下达的产品协作加工任务,车间工人由南京邦科工业设备有限公司负责雇佣并发放工资。五铆车间工作时间为每日7:3011:30,12:3017:30,车间安排装配工及焊工两个工种,现场负责人为南京邦科工业设备有限公司负责人孙柯。 

  2018831日,天气为雷阵雨,气温2532摄氏度。当日下午,孙柯安排工人李南京在五铆车间对一圆柱形罐体(长8米,直径2.8米)进行焊接。航天晨光股份有限公司化工机械分公司和南京邦科工业设备有限公司在罐体上方搭建了埋弧自动焊操作平台(长2米,宽1.8米,距地高4米)。罐体在操作平台下方按照40分钟一圈的速度匀速转动,工人则在操作平台中间从事埋弧自动焊接过程中的焊接整理工作。20188311640分左右,工人李南京未悬系安全绳、未拴紧安全帽下颚带且在罐体仍处于转动状态下,走出焊接操作平台,在离操作平台2米的罐体西侧边缘坠落至地面。后孙柯拨打了120急救电话,将李南京送往溧水区人民医院抢救,李南京经抢救无效于当日1840分左右确认死亡。 

  二、事故发生的原因和事故性质 

  (一)事故的原因 

  1.直接原因 

  1)工人李南京安全意识淡薄,未悬系安全绳、未拴紧安全帽下颚带且在罐体仍处于转动状态下,擅自走出焊接操作平台,在离操作平台2米的罐体西侧边缘坠落至地面是此次事故发生的直接原因 

  2.间接原因 

  1)南京邦科工业设备有限公司,安排未经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格的人员从事焊接工作;未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未有效监督并教育从业人员按照规定正确佩戴劳动防护用品,是事故发生的主要原因。 

  2南京邦科工业设备有限公司负责人孙柯,同时作为作业现场第一负责人,未认真履行安全生产管理职责,安排未经安监部门培训并取得特种作业操作资格的人员从事焊接工作;未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未有效监督并教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品,是事故发生的重要原因。 

      3航天晨光股份有限公司化工机械分公司安全总监张毅,作为公司安全生产负责人,未对在本单位区域内的承包协作单位进行有效的安全监督和管理,未认真审查承包协作单位特种作业人员资格,是此次事故发生的原因之一。 

  (二)事故性质 

  经调查认定,南京邦科工业设备有限公司“8·31”高处坠落事故是一起从业人员安全意识淡薄、违章作业,相关单位及人员履行安全生产职责不到位所造成的一般生产安全责任事故。 

  三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议 

  (一)南京邦科工业设备有限公司,安排未经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格的人员从事焊接工作;未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未有效监督并教育从业人员按照规定佩戴、使用安全绳等劳动防护用品,对此次事故发生负主要责任。 

  处理建议:区安监局依法对南京邦科工业设备有限公司进行行政处罚。 

  (二)南京邦科工业设备有限公司负责人孙柯,同时作为作业现场第一负责人,未认真履行安全生产管理职责,安排未经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格的人员从事焊接工作;未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未有效监督并教育从业人员按照规则佩戴、使用安全绳等劳动防护用品,对事故发生负主要责任。 

  处理建议:区安监局依据依法对南京邦科工业设备有限公司负责人孙柯给予行政处罚。 

  (三)航天晨光股份有限公司化工机械分公司安全总监张毅,作为公司安全生产负责人,未对在本单位区域内的承包协作单位进行有效的安全监督和管理,未认真审查承包协作单位特种作业人员资格,对事故发生负管理责任 

  处理建议:航天晨光股份有限公司化工机械分公司依据厂规厂纪对安全总监张毅作出相应处理,并将处理结果报区安委会。 

  四、事故防范和整改措施 

  (一)南京邦科工业设备有限公司要切实落实好安全生产主体责任,强化安全意识,要深刻吸取事故教训,组织从业人员经专门的安全作业培训并取得相应资格后方可从事特种作业;切实加强教育和培训力度,加大对工人作业时的安全检查力度,对违章作业行为从重处理;对此次事故举一反三,切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工,切实加强安全生产隐患排查力度,及时消除各类安全生产隐患,预防类似事故再次发生。 

  (二)航天晨光股份有限公司化工机械分公司要加强对在本单位区域内的承包协作单位的安全生产进行统一协调、管理,定期进行安全检查,及时发现问题,督促整改,同时双方应按照签订的安全管理协议各司其职,严格落实安全生产主体责任制,消除各类生产安全事故隐患。 

  (三)属地街道工委要加强对辖区内生产经营单位的监督检查,提高政府购买安全生产技术服务专家检查的覆盖和检查质量,督促企业开展隐患辨识和风险分析及事故防范双重预防机制建设,切实落实好企业的安全生产主体责任。 

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